Педиатр Андрей Пеньков: В Украине есть хорошие врачи, но в целом система никуда не годится

Систему здравоохранения Украины нужно реформировать. Этот факт не подлежит сомнению. О том, что, как и почему нужно менять, мы поговорили с известным харьковским педиатром, кандидатом медицинских наук, президентом украинско-немецкой медицинской ассоциации Андреем Пеньковым.

Дальше – прямая речь. Мысли, соображения, идеи, предложения, которые мы попытались сгруппировать по темам.

Сначала – несколько слов из истории о том, откуда взялась медреформа и почему у нее так много противников. Еще в 2014 году, до прихода в Минздрав Александра Квиташвили, Кабмин при поддержке разных международных фондов создал стратегическую совещательную группу. В ее состав вошли шесть специалистов – представители Украины и западных  стран – Эстонии, Испании, Британии, Грузии. Ориентируясь на мировые тренды и опыт тех стран, которые прошли через медреформы, они создали рамочный документ и выработали определенную картину того, как должна быть реализована реформа в Украине.

С моей точки зрения, ошибка состояла в том, что они совершенно не уделили внимания разъяснению и пояснению того, почему они видят реформу именно так. В обществе не провели никакой дискуссии на эту тему. А нужно было как минимум узнать мнение пациентов и медработников, чтобы создать базу под те идеи, которые заложены в стратегии.

В итоге у нас началась война между Минздравом и комитетом Верховной Рады. Многие представители старой системы осознали, что если медучреждения обретут хотя бы частичную автономию, если должность главврача станет выборной, пусть и контролируемой Наблюдательным советом, если будет внедрена электронная карточка пациента, - то совершенно изменится общая привычная парадигма. Это приведет к тому, что нельзя будет манипулировать статистикой, скрывать смерти, подтасовывать данные о младенческой смертности.

Вы представляете, что начнется в стране, если люди узнают правду о состоянии медицины и медицина станет прозрачной? Если у пациента появятся реальные права?

Когда пришло это осознание, реформу и реформаторов объявили геноцидом и разрушением.

За 25 лет существования Украины самым успешным бизнесом в нашей стране было украсть из бюджета. И Минздрав, на мой взгляд,  - это наиболее удачная "прачечная" для денег. Потому что никто не разбирается, сколько должен стоить аппарат искусственной вентиляции легких или какай марки рентген-аппарат нужно купить. Но на этом вот незнании, непонимании и невозможности проконтролировать, где потом стоит это оборудование – в подвале ржавеет или на нем работают люди, - зарабатываются колоссальные деньги. Это очень удобно.

Подчеркну, что первые шаги предлагаемых изменений не предполагают ничего того, о чем на каждом углу кричат противники медреформы, - ни сокращений, ни увольнений. Это просто попытка позволить медикам принимать активное участие в принятии решений и дать больше свободы в управлении финансами.

Электронная карточка пациента

В Конституции Украины есть 49-я статья, которой государство гарантирует своим гражданам доступную и качественную медицину. Но при этом государство медициной фактически не занимается. Отсутствует реальный контроль качества медицинской помощи, никто не озабочен тем, что думает пациент, доволен ли он тем, как к нему отнеслись, и вообще смогли ли ему помочь? Врачи и пациенты остались наедине, часто не испытывая ни доверия, ни любви друг к другу.

То есть с точки зрения финансов, штатных, структурных моментов мы имеем очень жесткий контроль. Но если спуститься на самый низкий уровень, то мы увидим, что каждый врач в нашей стране может делать все, что хочет. Он может назначать неэффективные лекарства или лекарства с недоказанным действием, использовать схемы лечения, которых нет в международных стандартах. В результате мы имеем ситуацию "сколько врачей - столько и мнений", которая в цивилизованном мире невозможна в принципе.

Пример. Есть такой диагноз – ОРВИ. В западных протоколах это - самоисцеляющееся заболевание, требующее симптоматического лечения – пейте воду, снижайте температуру, гуляйте, проветривайте; антибиотики – только при осложнениях. А теперь возьмем наши реалии. Назначают противовирусные препараты, интерфероны, антибиотики, которые совершенно не показаны, часто – цефалоспорины третьего поколения, которые у нас являются препаратами выбора для лечения ОРВИ. Ни в одной европейской стране такое лечение не пропустили бы!

При этом все медики сейчас используют бумажную документацию, которую можно переписать или дополнить. А если случается какая-то неприятность, то прокурор или комиссия работают только с этими бумажными документами.

Как это можно изменить? Внедрением электронной карточки пациента и электронного учета всего.

Должен быть реестр врачей, каждому из которых присвоен свой ID. У каждого врача есть список закрепленных за ним пациентов, у каждого пациента – зашифрованный диагноз. Благодаря электронному учету можно будет понимать, кому врач имеет право выписывать наркотики, а кому – нет, в каких случаях были выписаны нужные лекарства, а в каких – нет. Это все должно идти в электронную базу данных, чтобы не было возможности позже поменять информацию. Но при этом нам необходимо искоренить презумпцию виновности медработников и признать право на врачебную ошибку. Ошибки происходят во всех медицинах мира, но медики не боятся о них говорить, чтобы в дальнейшем не допускать их. А у нас скрывают такие случаи, а если этого не удалось, то виноватым всегда остается врач. Ведь так удобно обвинить "стрелочника" и ничего не менять!

Есть определенные данные, которые должны быть доступны на уровне области. Например, сколько за сутки было обращений в поликлиники, сколько из них с ОРЗ, сколько - с гипертонией, сколько пациентов было обслужено платно, сколько – бесплатно и так далее. Или можно будет посмотреть, сколько в регионе больных диабетом.

В результате мы увидим совершенно другую картину и главное – в режиме реального времени. Не надо будет обзванивать главврачей и просить их срочно предоставить информацию. Если мы не начнем с правдивой статистики, правдивого понимания того, что происходит в отрасли, то мы не будем знать, что нам надо менять.

С технической и организационной точек зрения создание и запуск электронной системы учета – это элементарно. То есть при не очень больших инвестициях можно создать электронную базу данных и пациентов, и врачей, и назначений, и статистики. Риск один: как мотивировать медиков исправно вносить информацию в электронную систему? Иногда на это уходят месяцы, но дорога начинается с первого шага.

Создание пациентоориентированной модели

Между нашей и западной системами здравоохранения есть большая разница. На Западе все решения принимаются вокруг жизни и здоровья человека: государству выгодно, чтобы население было здоровым, создавало добавочную стоимость и платило налоги. Там есть три столпа – государство, население, медсообщество, и есть баланс между их интересами.

В нашей стране, как и раньше в СССР, человеческая жизнь никогда не ценилась в принципе. Мы легко относимся к тому, что у нас есть потери, смерти, есть детская смертность, что в Украине 104 тысячи детей находятся в интернатской системе, то есть в детдомах, и только 10% из них - сироты. Нам наплевать на людей с особыми потребностями. И государство тоже мало интересуют эти вопросы.

В результате  мы имеем взаимный процесс: у населения нет доверия к медицине, у медиков нет любви к пациентам.

Система должна быть пациент- и семейноцентрированной.

Что для этого нужно?

Прежде всего, должны произойти ментальные изменения в обществе. Врач не должен быть рабом, полностью подчиненным системе, который вымещает свои комплексы и проблемы на пациентах.

Нужно помнить, что врачи и пациенты обеспечивают существование друг друга. Мы живем благодаря пациентам – они платят налоги, чтобы у нас был бюджет на медицину, плюс люди платят медикам какие-то благодарности, и врачи с этого тоже живут.

Поймите, пара "врач-пациент", еще начиная со времен Гиппократа, - сакральна, священна. Чтобы состоялся процесс исцеления, у врача должно быть желание помочь вам, а вы должны ему верить, потому что это усиливает результаты труда.

Конечно, кроме ментальных изменений, должны быть созданы и соответствующие экономические условия. Достойная оплата труда врача – это необходимая база. Но этого мало для того, чтобы все были довольны. Зарплата может быть достаточной мотивацией только первые несколько месяцев.

Медицина должна давать надежду. У нас с одной стороны врачи угнетены, а с другой – пациент не на первом месте. Еще один аспект этой проблемы – молодые врачи попадают в среду, где копируют модель и принципы поведения системы, у которой, повторюсь, пациент не на первом месте.

И только деньги уже не спасут ситуацию. Мы утратили мораль и ценность профессии. Когда в вашей системе ценностей пациент с его проблемами не стоит на первом месте, то сколько бы вам денег не заплатили, вы все равно будете плохим врачом.

Изменение системы образования

Современное образование не годится абсолютно. Почему? Потому что студенты не знают языков и слабо знают в принципе материал.

Когда я учился, внутри нашего студенческого коллектива была конкуренция: мы старались  поставить больше катетеров  и сделать больше уколов, мы гордились тем, что были, как говорится, по локти в крови, что где-то ассистировали на операции.

Сейчас за семестр студенты попадают в отделение больницы к пациентам считаные разы. У будущих врачей нет доступа к больным, они их редко видят, не говоря уже об участии в каких-то лечебных процессах.

Соответственно, от молодежи сейчас нельзя ждать никаких сверхрезультатов.

Конечно, сейчас еще есть поколение докторов, которые являются высококлассными специалистами, но на смену им приходит все меньше и меньше молодежи, которой медицина интересна. Дело в том, что сейчас "врачи-звезды" редко кого-то  учат, не желая создавать себя конкуренцию.

Что делать? Нужно менять в вузах учебные программы, чтобы они соответствовали европейским. Мы подписали ассоциацию с Евросоюзом, там прописаны требования ЕС к медицине, медобразованию, публичному здоровью. Они готовы нам помочь. Но в нашей системе здравоохранения есть преграда для этого: у нас принято считать, что мы не должны никого слушать.

Есть же модель сегодняшней армии. Сюда заехали сотни инструкторов – американских, канадских, – и теперь совершенно другие результаты. Есть определенные инвестиции, программы, деньги, техническое, образовательное, ментальное перевооружение, с людьми занимаются.

Так нужно поступить и с медициной. Нам нужно тотальное переучивание и перевооружение.

Но для этого надо признать, что в Украине есть хорошие врачи, но в целом система никуда не годится.

Развитие первичного звена и института семейных врачей

У нас не принято ходить к врачам. Мы проводили исследование по Чугуеву и выяснили, что только 32% людей посещают участкового врача два или больше раз за год. Остальные к врачам не ходят, 83% - обращаются, только если есть какая-то проблема. У нас нет культуры и условий для посещения участкового - семейного врача. Одна из причин – есть шанс не получить то качество помощи, на которое рассчитываешь.

На Западе семейный врач – это человек, который закрывает 93-95% вопросов, возникающих у населения. У нас же многие годы терапия и педиатрия на участке считалась уделом "неудачников", тех, у кого не получилось попасть в стационар или поступить в ординатуру, аспирантуру.

Сейчас очень важно поддержать участковую службу. Она должна остаться, должна развиваться, более того – в нее надо вкладывать образовательные и материальные ресурсы.

А вот вопрос узких специалистов в поликлиниках – дискуссионный. Если уделить достаточно внимания образованию и повышению уровня квалификации терапевтов и педиатров, то необходимость в узких специалистах на первом звене резко сократится. Смотрите, в чем проблема. Возьмем хирурга, окулиста в поликлинике, которые не бывают в операционной. Возьмем невролога, который годами лечит одни и те же диагнозы, не имея доступа к тяжелым случаям, которые концентрируются в больницах. Нужны ли они в таком количестве и качестве? Ведь любые тяжелые вопросы всегда уходят на второй-третий уровень. Сегодня, когда моим пациентам нужна консультация узкого специалиста, я направляю их к профессионалам, и, как правило, это не врач поликлиники. Это вопрос опыта и практики, а профессионализм медика напрямую зависит от количества сложных случаев, которые ему удалось излечить.

Поэтому лучше развивать первичное звено, причем именно терапию и педиатрию. На Западе врач первичного звена владеет отоскопией, офтальмоскопией, может проверить в своем офисе остроту зрения, оценить состояние пациента по многим параметрам и увидеть, где нужен узкий специалист. К узкому специалисту может быть очередь, за визит вне очереди придется доплатить, но этот специалист действительно разберется в проблеме.

Первичное звено должно меняться. У пациента должна быть возможность позвонить в колл-центр или своему врачу, чтобы задать какие-то вопросы. Мнение, что по телефону медик не может ничего сделать, - это пережиток прошлого. Кто у нас сегодня может позвонить своему участковому терапевту?

В идеале должно быть так: вы знаете фамилию своего семейного врача, знаете, где находится его офис, и это максимум в 10-20 минутах ходьбы от вашего дома. Вам не надо тащить ребенка по пробкам через весь город, чтобы показать какому-то частному специалисту. И вы понимаете, что более-менее защищены, у вас будто есть пехота, которая идет впереди, - это участковый врач.

А для каких-то более узких проблем есть 2-й и 3-й уровни. При этом узкий специалист имеет часы приема в офисе, осуществляя амбулаторный прием, как это делается везде в мире.  При больницах должны быть круглосуточно работающие отделения неотложной помощи, по-английски это называется emergency departments, куда вы можете привезти ребенка, если он, например, упал. Там должны быть профессионалы, которые смогут осмотреть, сделать снимок, поставить диагноз, назначить анализы, принять решение. Они должны оценить состояние, и если оно тяжелое – например, есть разрывы внутренних органов, - то немедленно поднять пациента в операционную, отделение интенсивной терапии, вызвать вертолет или машину, чтобы специально обученные люди отвезли ребенка в отделение 3-го уровня, где ему сделают более сложную операцию. И все это делается в одно касание, как бразильский футбол. Мечта!

А как у нас сейчас? Сейчас у нас врачей высшей категории, работающих на "скорой", могут взывать фактически для того, чтобы они сделали укол анальгина при температуре! Потому что людям обратиться больше некуда. Работали бы такие emergency departments -  люди бы постепенно привыкли, что можно обратиться или даже просто позвонить туда – может, и ехать никуда не надо.

Ремарка о том, где теоретически можно взять хороших специалистов для первичного звена. На сегодня некоторые наши больницы имеют половину пустых коек или там лежат люди, которые могут лечиться дома. Потому что есть понятие "койко-день", под которое выделяются бюджетные деньги, и работникам стационаров нужно заполнить отделение и отчитаться по этому вопросу. В результате у нас коечный фонд – в 2,8 раза выше, чем в среднем по Европе. Соответственно, штат стационаров тоже раздут, а при этом на первичном звене специалистов не хватает. Часть людей со "вторички", хороших специалистов, вполне могли бы заниматься "первчикой"! Конечно, это помогло бы оптимизировать затраты на содержание больниц. Но для этого нужно признаться, что государство не может потянуть здравоохранение в том виде, в каком оно есть сейчас.

"Освобождение" медицины

Медицину нужно "освобождать" от давления чиновников. Врач должен иметь право заниматься индивидуальной (соло) практикой. И при этом решения о том, достаточна ли квалификация врача, этично ли он поступил, должны принимать не облздрав или Минздрав, а такие же врачи. Представители профессионального сообщества. В Европе есть так называемые врачебные палаты. Там сидят очень уважаемые люди, которым есть что терять. Они коллегиально принимают решения – по протоколам и стратегиям лечения, по поводу того, сколько ставок педиатров нужно для того или иного региона, разбирают жалобы, спорные случаи.  Они занимаются этими вопросами именно с точки зрения потребностей медицины и интересов пациентов.

Конечно, должны быть и администраторы, которые взяли бы на себя организацию процесса. Но сугубо медицинскими вопросами должны заниматься медики, таковы международные нормы. Иногда мы слышим: зачем нам международный опыт и стандарты? Один пример. Согласно вновь принятому протоколу по лечению атопического дерматита (04.07.2016  № 670), этот  диагноз может поставить только дерматолог или аллерголог и только на втором уровне оказания помощи (это кожвендиспансер или больница).

При наличии соответствующих знаний и опыта этот диагноз может поставить любой врач, так как необходимы только три вещи: история семьи, история заболевания и осмотр пациента. И 90% успеха по лечению данного заболевания - это лечение кожи + психологическая работа с семьей и пациентом. Почему диагноз "атопический дерматит" может поставить только врач-дерматолог/аллерголог? Педиатр уже не имеет на это права? Теперь вас должны направить в кожвендиспансер? Документ явно составлен и принят в интересах определенной профессиональной группы, не является пациенториентированным, но при этом экономически  не обоснован. В стационарном лечении нуждаются сотые доли процента пациентов с атопическим дерматитом. Это пример узурпации диагноза.

Уравнивание в правах

Нужно уравнять в правах и ответственности государственную и частную медицину. Сейчас есть крупные технологичные частные клиники, но они исключены из серьезных проектов, потому что по закону не имеют права оказывать помощь за государственные деньги.

У частных врачей должны быть такие же права вести пациентов, если пациенты их выбрали, в том числе должно быть право выписывать больничный лист.

Зачем это нужно? Чтобы формировался нормальный рынок медуслуг и развивалась  конкуренция между клиниками всех форм собственности.

Платные услуги

Никто не говорит о том, чтобы вся медицина будет платной. Обязательно должен быть пакет бесплатных услуг, которые будет оплачивать государство в рамках существующего бюджета.

К сожалению, пока не очень понятно, что в него войдет. Но здесь тоже не нужно изобретать велосипед – есть примеры других стран.

Однозначно бесплатным должно быть все, что касается детей, включая лекарства для них. Единственный вопрос здесь, до какого возраста, - до 3 или до 5 лет.

Бесплатным должно быть ведение беременности.

Бесплатной должна быть вся первичная помощь. Можно ввести копеймент – это то, что пациент доплачивает из своего кармана при каждом визите к врачу. Зачем нужен копеймент? Чтобы удержать некоторых бабушек от желания посещать доктора ежедневно – просто чтобы поговорить.

Бесплатной должна быть паллиативная помощь и помощь людям из уязвимых категорий населения.

Бесплатными должны быть обезболивающие препараты.

Ряд диагностических исследований тоже стоит включить в перечень бесплатных услуг. Возьмем УЗИ. Аппарат УЗИ куплен за государственные средства, врач, работающий на нем, получает зарплату из бюджета. Это значит, что государство может требовать от этого специалиста проводить, к примеру, 15 УЗИ в день бесплатно, для нуждающихся в этом пациентов. Конечно, это создаст очередность, и вы не сможете сделать бесплатное исследование прямо сегодня. За срочность придется доплатить в кассу, и тогда врач получит гонорар.

Для сравнения могу рассказать, как все это устроено за границей.

Я видел в действии разные системы здравоохранения - австрийскую, немецкую, американскую. США – это в основном частная медицина, безумно дорогая и малодоступная. Десятки миллионов людей не имеют возможности пользоваться этой медициной, хотя она - самая развитая в технологическом и научном смысле.

В Австрии 98% населения имеет номер государственного медицинского страхования. Человек, приехавший в Австрию на учебу, может платить 50 евро в месяц и пользоваться австрийской медициной в полном объеме. Это яркий пример баланса цены и качества. Врачи здесь зарабатывают меньше, чем в США и Германии, но условия работы и соцпакет для них – фантастические: например, отпуск у врача отделения интенсивной терапии - 5 недель, включая зимний период.

Германия структурно имела почти такую же медицину, как и СССР, но они пришли к пониманию ее неэффективности. Дело в том, что состоявшимся визитом к врачу там считался только тот, который заканчивался выписыванием лекарств или назначением исследований. Для пациентов все было бесплатно - и исследования, и реабилитация, но все это нужно было оплачивать, в том числе  из госбюджета. В итоге сейчас Германия находится в состоянии реформы, и никто этого не боится. Они ищут баланс между возможностями государства, интересами населения и врачей.

Там понимают: чтобы получить пилота гражданской авиации, государство должно потратить почти полтора миллиона евро к его 35 годам. Это не просто человек, это ценность для государства. Поэтому государство должно заботиться о нем, о его семье, чтобы он выполнял свою работу качественно. Но еще же нужно заботиться о врачах, которые заботятся о пилоте, и, конечно, заботиться о тех, кто заботится о врачах, которые заботятся о пилоте. Так и рождается социальная политика государства, ориентированная на всех.

Автономизация медицинских учреждений

Медицинские учреждения должны получить хотя бы частичную автономию. Автономизация – это не приватизация: это означает, что главврач и коллектив получают больше свободы распоряжаться бюджетами. Не делать, что им заблагорассудится, а распоряжаться бюджетами в интересах учреждения, персонала и пациентов.

Еще один момент. Например, если позволить врачам открывать ФЛП и самим распоряжаться средствами, заключать договоры с государством, это тоже многое изменит. Каждый человек 25 раз подумает, как ему поступить – каждый день включать обогреватель или один раз утеплить окна. И в результате окажется, что врачи могут рассчитывать на совсем другую зарплату.

У нас сейчас с позиций бизнеса все больницы убыточны, все. Но при них есть масса частных структур, которые приносят большие деньги – например, аптеки или диагностические центры. Они работают на больничном электричестве, задействуют больничный персонал, но сама больница с этого почти ничего не имеет.

Это нужно менять. Нужно искать новые формы работы. Например, эти центры могут делать бесплатные исследования для пациентов больницы, количество которых определяется договором. Может быть система лояльности цен на лекарства для тех пациентов, которые лечатся именно в этом учреждении.  На такие изменения должны быть воля и желание, ведь придется отказаться от системы "откатов". Но при этом и зарплаты у медиков должны приблизиться хотя бы к зарплатам в  полиции. 

Те, кто сейчас выступает против реформы, не хотят ничего менять, хотят застабилизировать все, как есть. Но это не стабилизация, а попытка и дальше разрушать нашу медицину.

Источник: sq.com.ua

Новости портала «Весь Харьков»